ВЫЗОВЫ И ПОДХОДЫ К МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСЛОЖНЕНИЯ COVID-19

Пандемия, вызванная SARS-CoV-2 (Covid-19) является серьезным вызовом для мировой медицинской науки и практического здравоохранения [1]. В настоящее время трудно оценить масштабы пандемии, следовательно, трудно точно прогнозировать количество пациентов, перенесших тяжелые осложнения Covid-19. По данным [2] (исследования проведенного с участием пациентов с круизного Лайнера Diamond Princess) было показано, что после перенесенной инфекции Covid-19 у 54% пациентов наблюдались изменения на компьютерной томограмме а в 27% случаев пациенты имели респираторные симптомы. Предположительно, не менее 5-15% из них будут нуждаться в медицинской реабилитации и восстановлении трудоспособности после перенесенной инфекции [3]. Пока не получены данные о длительности и обратимости нарушений вентиляции и перфузии после перенесенных осложнений Covid-19, но можно предположить, что они не будут более легкими, чем у пациентов, перенесших острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) в результате поражения легких при вирусных пневмониях другой этиологии. Так у пациентов, перенесших SARS пневмонию, осложненную острым респираторным дистресс синдромом, спустя 6 месяцев наблюдались снижение легочных объемов у 36% пациентов, а нарушения легочной диффузии на 28,1% [4]. По данным [5] у всех пациентов, перенесших SARS, спустя 6 месяцев наблюдалось снижение толерантности к физической нагрузке во всех возрастных группах, ниже возрастных норм (тест 6 минутной ходьбы). У четверти пациентов было выявлено снижение силы дыхательной мускулатуры [5]. По данным [6], у пациентов перенесших ОРДС вызванный поражением легких вирусом гриппа А/H1N1, через 1 год после выписки DLCO < 80% сохранялось у 23% больных. Только у 41% больных КТ картина легких была практически нормальной. Учитывая масштабы пандемии, по самым скромным расчетам, пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации только в России, будет несколько десятков тысяч человек, что потребует значительных затрат от здравоохранения, а также разработку инновационных и экономически приемлемых методов медицинской реабилитации. Следует подчеркнуть, что у значительной доли пациентов, перенесших тяжелую пневмонию, отмечается выраженное ограничение физической активности, снижение работоспособности и качества жизни, в результате чего ранняя медицинская реабилитация является социально значимой задачей [7]. Несмотря на отсутствие значительного опыта в медицинской реабилитации пациентов непосредственно с Covid-19, современная медицина имеет богатый опыт в медицинской реабилитации и санаторно-курортном лечении пациентов с болезнями органов дыхания и другими соматическими заболеваниями. В связи с этим, масштабная задача по восстановлению здоровья и повышению качества жизни пациентов, перенесших Covid-19, может стать драйвером развития отрасли санаторно-курортного лечения и въездного медицинского туризма в Российской Федерации. Материалы и методы Был проведен комплексный поиск в базах данных MEDLINE (онлайн-система анализа и поиска медицинской литературы), CENTRAL (Кокрановский центральный регистр контролируемых испытаний), EMBASE (база данных Excerpta Medica), Web of Science и MedPilot, CyberLeninka, eLIBRARY.RU. Кроме того, в метаанализ были включены статьи и диссертации, находящиеся в библиотеках только на бумажных носителях (библиотеки научных учреждений: НМИЦ реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства). В систематическом поиске термины «медицинская реабилитация», «медицинская реабилитация органов дыхания» были объединены с терминами «ХОБЛ», через «и» во всех полях. Кроме того, термины «бальнеотерапия», «санаторно-курортное лечение», «болезни органов дыхания», «SARS пневмония», «острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)», «медицинская реабилитация» были связаны через «и» с «ХОБЛ». Не было сделано никаких ограничений в отношении языка, даты публикации, продолжительности исследования или демографических данных пациентов. В итоге были отобраны 48 научных источников для дальнейшего анализа и поиска решения задачи по восстановлению здоровья пациентов, перенесших Covid-19. Результаты исследования и их обсуждение На сегодняшний день, известно, что Covid-19 вызывается бетакоронавирусом SARS-CoV-2, который поражает преимущественно клетки дыхательной и пищеварительной системы. Развитие заболевания характеризуется длительным инкубационным периодом что позволяет, используя, прежде всего, методы физической медицины, максимально снизить риск развития тяжелых осложнений за счет коррекции ранних проявлений, имеющихся хронических заболеваний, а также санации очагов инфекции и повышения сопротивляемости слизистой респираторного тракта. При этом, наиболее частым является поражение легочной ткани, которое приводит к развитию тяжелых осложнений, в том числе острого респираторного дистресс-синдрома [8]. Раннее начало реабилитационных мероприятий, непосредственно в отделении реанимации, позволит значительно снизить смертность пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, а также уменьшить выраженность повреждения легочной ткани и риск развития осложнений со стороны других органов и систем, прежде всего сердечно-сосудистой. Проведение реабилитации в условиях стационара, способствует восстановлению функции легких и физической активности, позволяет уменьшить количество осложнений, связанных с развитием вторичной инфекции и снизить выраженность фиброза. Санаторно-курортное лечение позволяет использовать сочетание природных и преформированных факторов, диетотерапии, фитотерапии, психотерапии, мануальных методов лечения. На данном этапе важно не только уменьшить симптомы, но и восстановить толерантность к физической активности, повысить качество жизни, улучшить психо-эмоциональное состояние пациента. Осложнения Covid-19, с большей вероятностью, могут развиться у пожилых людей и у людей с хроническими неинфекционными заболеваниями. В группе риска тяжелых осложнений находятся пациенты с болезнями органов дыхания (ХОБЛ, бронхиальной астмой), болезнями системы кровообращения (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др.), а также болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), кроме этого, к факторам риска относится прием антибиотиков, цитостатиков, глюкокортикоидов, что требует достижение коррекции данных заболеваний без применения лекарственных препаратов, ухудшающих прогноз Covid-19 [9]. В связи с этим данную задачу следует решать, опираясь на методы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения. Следовательно, важными задачами среднесрочной перспективы является уточнение показаний для определённых видов медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения у пациентов, перенесших Covid-19, выявление наиболее эффективных методик уменьшения симптомов, восстановления качества жизни, работоспособности, психологической и социальной адаптации пациента, используя возможности санаторно-курортного комплекса России [10]. Основной целью медицинской реабилитации в условиях реанимационного отделения является снижение рисков развития осложнений и повышение функциональных резервов организма. Необходимо стремиться к уменьшению зоны и степени поражения легких, профилактировать развитие внелегочных осложнений, вторичной инфекции, полнокровия легких и слабости дыхательной мускулатуры. Задачами данного этапа являются: снижение полнокровия и отечности альвеолярной ткани, деструкции капилляров и альвеолярной мембраны, что необходимо для уменьшения зоны поражения легочной ткани, обеспечение бронхиального дренажа для профилактики вторичной инфекции, повышение резерва дыхательной мускулатуры для обеспечения самостоятельного дыхания,повышение эффективности газообмена за счет восстановления регуляции вентилляционно-перфузионного соотношения, улучшения пристеночного перемешивания воздуха. На данном этапе наиболее высокая эффективность была доказана в раннем (со 2 дня) применении лечебной физкультуры, циклической механотерапии (пассивной, активно-пассивной и активной) и вибрационного массажа грудной клетки. Возможно использование небулизаций гипертонического раствора натрия хлорида и электролизного раствора серебра, электростимуляция диафрагмы, электростимуляция грудной клетки (по полям диадинамическими токами), а также лимфодренажный массаж конечностей. По данным специалистов [11, 12, 13], у пациентов с тяжелой вирусной пневмонией, находящихся на искусственной вентиляции легких в реанимационном отделении, рекомендуется проводить следующие методы физической медицины: На 2-е сутки при условии стабилизации состояния пациента, возможно проведение лимфодренажного массажа нижних конечностей. Проведение вибрационного массажа грудной клетки и области диафрагмы на данном этапе приводит к улучшению альвеолярного газообмена, дренирования бронхиального дерева, активации лимфатического дренажа, а также увеличения резервов дыхательной мускулатуры. Начиная с 3-х суток, проводится постуральный дренаж в положении Симса. Вибрационный массаж спины и верхних конечностей. С 4-х суток под контролем медперсонала, проводятся упражнения, предполагающие сгибание рук, ног, скручивающие движения грудной клетки и латерофлексия с небольшой аплитудой. Лечение положением заключается в переворачивании пациента со спины на живот и обратно. Данные упражнения направлены на активацию периферического кровообращения, лимфатического дренажа и мобилизацию грудной клетки. На данном этапе эффективно использование циклической механотерапии, в режиме пассивной тренировки с использованием прикроватных тренажеров для разработки нижних конечностей. Дозированные физические нагрузки в пассивном режиме являются важнейшим фактором профилактики вторичной инфекции. В целом использование циклической механотерапии приводит к активации висцерального крово- и лимфотока, снижению отечности интерстиция, дренированию бронхов, профилактики тромботических осложнений [14]. В последующий период, в зависимости от тяжести состояния и скорости восстановления, целесообразно проводить более активную тренировку на тренажере, совмещая её с лечением положением. После экстубации показаны дозированные физические нагрузки, заключающиеся в совершении прогулок по специально размеченному маршруту, проводимых под контролем показателей частоты сердечных сокращений, артериального давления, насыщения кислородом артериальной крови. На данном этапе необходимо обучение дыхательной гимнастике (диафрагмальное дыхание, дыхание с сопротивлением), которую следует выполнять в сочетании с дозированными физическими нагрузками. В результате медицинская реабилитация на раннем этапе у данных пациентов позволяет снизить риск развития возможных осложнений, как основного заболевания, так и сопутствующих, включая присоединение вторичной внутрибольничной инфекции. Медицинская реабилитация в условиях стационара направлена на снижение выраженности симптомов, рассасывание и репарацию в очаге поражения легочной ткани, уменьшение развития фиброза. Кроме этого, своевременный перевод пациента на специализированный этап медицинской реабилитации позволяет повысить функциональный резерв дыхательной мускулатуры и толерантность к физической нагрузке. Кроме этого, задачей данного этапа является обеспечение бронхиального дренажа для профилактики вторичной инфекции [11]. В качестве основных методик на данном этапе применяются следующие: вибрационный и компрессионный массаж грудной клетки, вибродренирование, методы лечебной физкультуры и дыхательная гимнастика. Широко применяется ингаляционная терапия с различными видами растворов, прежде всего, гипертонический раствор натрия хлорида, а также электролизный раствор серебра и минеральная вода. Из физиотерапевтических методик используется электростимуляция диафрагмы и мышц грудной клетки, электрофорез, низкоинтенсивная лазеротерапия, импульстерапия (синусоидальные модулированные, диадинамические) с локализацией на области грудной клетки. В последнее время применяется методика циклической компрессии грудной клетки с помощью пневматической манжеты, результатом применения которой является повышение эффективности работы дыхательной мускулатуры, и активация бронходилятационных рефлексов с диафрагмы и проприорецепторов грудной клетки [15]. Лечебная физкультура и дыхательные гимнастики направлены на повышение резервов дыхательной мускулатуры, дренирования бронхов, активизации газообмена в легких, снижения субъективного ощущения нехватки воздуха [16]. У пациентов с осложнениями Covid-19, после вторичной бактериальной инфекции и гнойной деструкции легочной ткани могут развиваться бронхоэктазы мелких бронхов, что приводит к развитию «синдрома воздушных ловушек», что в значительной мере ухудшает вентиляцию и дренирование легких. Кроме того, сопротивление на выдохе уменьшает альвеолярный и интерстициальный отек, увеличивает функциональную остаточную емкость легких, способствует расправлению ателектазов [17]. Для дренирования бронхиального дерева у данных пациентов применяются устройства, создающие положительное давление к концу выдоха. Дозированное сопротивление выдоху способствует смещению точки равного давления в область более крупных бронхов, что способствует устранению «воздушных ловушек». Кроме того, усиливается коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Ламберта в обход обструктивных и ателектазных участков легких, что способствует выравниванию градиентов давления в соседних участках легкого, оптимизирует альвеолярную вентиляцию и способствует устранению дисбаланса между вентиляцией и перфузией [18]. За счет повышенного давления раскрываются ранее коллабированные альвеолы, что приводит к увеличению площади газообмена [19]. Наибольшее распространение получили устройства, сочетающие дозированное сопротивление выдоху и вибровоздействие и представляющие собой прерыватели струи выдыхаемого воздуха с регулируемым сопротивлением выдоху. Наиболее известны «Flutter», «Инга» и «Пневмовибратор», отличающиеся частотой амплитудой и паттерном колебаний [18]. Данные приспособления оказывают дозированное сопротивление выдоху и создают за счет энергии струи выдыхаемого воздуха низкоамплитудные ритмичные колебания давления синусоидальной формы в диапозоне 4-30 Гц. Создаваемые колебания распространяются в системе бронхиального дерева, передаются стенке дыхательных путей и далее на окружающие ее ткани. Наиболее значительное воздействие на мобилизацию мокроты оказывает устройство «Пневмовибратор», благодаря особому паттерну колебаний [20]. При использовании данных устройств воздействие механических колебаний на ткани легкого, структуру мокроты и на нервно-рецепторный аппарат дыхательных путей осуществляется на фоне положительных эффектов сопротивления выдоху. Для практического применения существенным преимуществом является то, что при кашле через данные устройства не возникает перерастяжения альвеолярных перегородок и травматизация слизистой ателектазов [17]. Перкуссионный массаж является по существу одной из методик низкочастотной вибротерапии, представляющей собой ритмичное поколачивание, собранными в виде «чаши», ладонями по поверхности грудной клетки. После удара ладонью возникают вторичные, затухающие механические колебания, находящиеся в спектре резонансных частот тканей грудной клетки. Перкуссионный массаж, чаще всего, применяется в дренажных положениях тела, что усиливает его эффективность [18]. В результате данного воздействия улучшается мобилизация мокроты, происходит перемешивание альвеолярной газовой среды и увеличение диффузии газов. За счет улучшения кровообращения и лимфодренажа возрастает выносливость дыхательных мышц грудной клетки. Перкуссионный массаж обычно хорошо переносится больными и имеет высокую субъективную оценку [21]. Эффективность вибрационного массажа грудной клетки во многом зависит от методики выполнения процедуры и характеристик вибрации. Наиболее выраженный эффект вибрационного массажа - купирование синдрома усталости дыхательной мускулатуры, менее выражены мобилизация мокроты и повышение ее текучести (за счет разрушения гликопротеинового каркаса мокроты), оптимизация газообмена в результате перемешивания альвеолярной газовой среды, бронходилятирующий эффект (за счет раздражения определенных рефлекторных полей кожи и зон глубокой чувствительности) [18]. Для активации мукоцилиарного клиренса, достижения противовоспалительного эффекта, нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения эффективно использование галотерапии [22]. Немаловажным моментом на данном этапе является психологическая коррекция текущего состояния пациента. Также второй специализированный этап медицинской реабилитации может быть проведен в условиях санаторно-курортной организации. В этом случае, как при санаторно-курортном лечении, у пациентов с данной патологией широко используются методы климатотерапии, пелоидетерапии, бальнеотерапии, а также ингаляции с минеральной водой. Занятия лечебной физкультурой направлены, в первую очередь, на мобилизацию диафрагмы, восстановление кинетики движений грудной клетки и легких. Наиболее часто применяется такие методы как терренкур, ходьба в воде и акватренировки. В случае санаторно-курортного лечения у пациентов с болезнями органов дыхания высокую эффективность доказали разнообразные нелекарственные методы: талассотерапия, аэроионотерапия, спелеотерапия и другие [12; 23; 24]. Следует отметить, что климатические курорты России обладают широким спектром климатических факторов и делятся на климатические зоны лесов, гор, морских побережий и их сочетание. Значимого лечебного воздействия можно достигнуть, если период пребывания в курортной местности с лечебным климатом составляет не менее 4 недель. Недостаточная продолжительность пребывания повышает риск нарушений адаптации и снижает эффективность санаторно-курортного лечения [25]. Накоплен значительный опыт реабилитации пациентов пульмонологического профиля на российских курортах, расположенных на морском побережье (г. Ялта, г. Геленджик, г. Сочи, г. Феодосия), среднегорных курортов (г. Кисловодск, г. Белокуриха). Имеются данные о эффективности лечения в санаториях Тюменской, Курганской, Омской, Новосибирской областей, обладающих уникальным микроклиматом хвойных лесов, произрастающих в сухом климате лесостепи Западной Сибири (г. Тараскуль, г. Шадринск, г. Ялуторовск, г. Красноярка), Дальнего Востока (г. Шиванда), средней полосы России. Использование местных санаториев наиболее эффективно у астенизированных больных, так как в данном случае уменьшается адаптационная нагрузка и снижается риск метеопатических осложнений [26; 27]. Среди зарубежных курортов наиболее часто используются Чолпон-Ата (Киргизия), Боровое (Казахстан), Одесса (Украина), Шуша (Азербайджан), Аликанте (Испания), Кос-та-Бланка (Испания), Натанья, Тиверия, (Израиль), Бад-Зоден (Германия), Бад-Киссинген (Германия), Албена (Болгария). Однако, в разных климатических поясах (в том числе в областях высотной поясности) низкие температуры и перепады температур будут разнонаправлено влиять на изменения артериального давления [28], что следует учитывать при реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Характеристика основных климатических типов представлена далее. Климат лесов прохладный и сухой, характеризуется невысокой температурой воздуха (летом до 25-30°С) и относительной влажностью до 60%. В лесном воздухе содержится много летучих ароматических веществ. Выделяемые деревьями и кустарниками эфирные масла и органические кислоты разжижают секрет дыхательных путей и способствует дренированию бронхов, оказывают противовоспалительное, антибактериальное и противовирусное действие. Во время нахождения в лесу возрастает утилизация кислорода, активируется тканевое дыхание. Лесная зона наиболее подходит для астенизированных пациентов, в ранние сроки восстановления после перенесенной пневмонии. Для пациентов с нарушениями бронхиального дренажа наиболее полезно пребывание в хвойном лесу. На вегетативную регуляцию дыхания оказывает положительное действие пребывание в широколиственных лесах богатых буком, вязом, дубом. Высокая концентрация фитонцидов наблюдается в местах произрастания можжевельников, туи, кипариса, грецкого ореха, розмарина, лавра [29]. Климат гор показан для реабилитации пациентов с фиброзом лёгких после перенесенной пневмонии, низкой толерантностью к физической нагрузке, сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов. Оптимальная высота от 1000 до 2000 м над уровнем моря. При небольшой экзогенной гипоксии активизируются тканевое дыхание, происходит выброс в кровь депонированных эритроцитов, происходит стимуляция эритропоэза и миелопоэза. Большой практический опыт реабилитации пациентов перенесших тяжелую пневмонию накоплен на среднегорных курортах Кавказа (Кисловодск) и Алтая (Белокуриха) [30]. Климат морских побережий характеризуется умеренной или высокой влажностью (60-80%), с малой амплитудой колебаний суточной температуры, повышенным атмосферным давлением, постоянным движением воздуха, высоким содержанием микрокристаллов минеральных солей и аэроионов в морском воздухе. Солевые аэрозоли способствуют восстановлению трофики слизистой, стимулирует регенеративные процессы, мукоцилиарный клиренс и нормализует реологические свойства бронхиального секрета. Высокое атмосферное давление способствует увеличению парциального давления кислорода в альвеолах. Климат морских побережий особенно показан пациентам с нарушениями дренажной функции бронхов. Использование климата морских побережий возможно на курортах Южного берега Крыма, Черноморского побережья Кавказа, и Азовского моря. Оптимальное время для климатотерапии с мая по сентябрь [29]. Обязательным компонентом медицинской реабилитации пациентов, перенесших пневмонию, являются дозированные физические нагрузки [31], при этом хорошо зарекомендовали себя тренировки в условиях среднегорья. На курортах Кисловодска оборудованы маршруты терренкура, позволяющие дозировать физическую нагрузку у пациентов с различной толерантностью к физической нагрузке [32]. Ходьба способствует укреплению мускулатуры, в том числе дыхательной, уменьшению субъективного компонента одышки, активации бронхиального дренажа, усилению лимфо- и кровотока. На всем протяжении маршрута терренкура или на его отдельных участках может быть использована скандинавская ходьба. Данный вид упражнений позволяет включить в работу мышцы верхних конечностей, плечевого пояса, шеи, что способствует мобилизации структур грудной клетки, улучшает кинетику легких. Помимо этого, достаточно эффективно используются вертикальные водные тренировки, которые могут проводиться в естественных водоемах и бассейнах с пресной, морской или минеральной водой. При использовании минеральной воды действие физической нагрузки потенцируется общим воздействием на организм минеральной воды, что требует тщательного дозирования процедуры. Для тренировок в воде пациентов с заболеваниями органов дыхания следует избегать хлорирования воды бассейна. Лечебный эффект достигается частичным погружением в воду, что приводит к облегчению работы диафрагмы и активации кровообращения в данной области. Следует отметить, что плотность воды примерно в 775 раз больше плотности воздуха, что позволяет гибко дозировать физическую нагрузку и нагружать мышцы, мало задействованные при ходьбе на воздухе [33]. Ингаляции минеральной водой эффективны у пациентов с нарушением бронхиального дренажа, снижением газообмена и уменьшением толерантности к физической нагрузке. На курортах г. Кисловодска, г. Пятигорска, г. Белокурихи накоплен большой опыт по ингаляционному применению минеральных вод. Необходимо подчеркнуть, что наиболее выраженный эффект наблюдается при ингаляции бромсодержащих и кремнистых минеральных вод. По данным [34], ингаляции сульфидно-натриевых вод приводит к повышению рН конденсата выдыхаемого воздуха, что свидетельствует о снижении активности воспаления. В исследовании [35] было показано, что ингаляции хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды способствуют улучшению показателей функции внешнего дыхания и качества жизни у пациентов с ХОБЛ. В исследовании [36] показано, что ингаляции серной термальной сульфидной воды обладают муколитической, антиоксидантной и антиэластазной активностью. Медицинская реабилитация пациентов в амбулаторных условиях, прежде всего, направлена на повышение уровня функциональных резервов организма пациента, а также на улучшение газообмена и регуляции перфузионно-вентиляционного соотношения, восстановление бронхиального дренажа, улучшение психофизиологического статуса, качества жизни, повышение физического и эмоционального участия пациента в ежедневной жизни. В большинстве своем на данном этапе используются специально разработанные комплексные методики лечебной физкультуры для пациентов с болезнями органов дыхания, дозированные физические нагрузки, в частности терренкур и скандинавская ходьба. Доказана эффективность применения бальнеотерапии, дыхательной гимнастики и массаж. Кроме проведения медицинской реабилитации пациентов после уже перенесенного заболевания, немаловажным моментом является проведение доклинической профилактики развития возможных осложнений Covid-19 у пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями. В данном случае особенно важно проводить её у пациентов, имеющих высокий риск заражения, инкубационный период Covid-19, у пациентов с хроническими инфекционными заболеваниями дыхательной системы, а также с нарушениями бронхиального дренажа и бронхиальной проходимости. Среди основных задач профилактики необходимо подчеркнуть следующие: санация очагов инфекции, снижение провоспалительной активности, усиление мукоцилиарного клиренса и бронхиального дренажа, и что самое главное - достижение коррекции заболеваний без использования медикаментозных средств ухудшающих прогноз при Covid-19 (антибиотики, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы АПФ). Еще раз следует отметить, что пациенты, страдающие ХОБЛ, хроническими заболеваниями дыхательной системы, болезнями системы кровообращения, болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ, курильщики с длительным стажем имеют более высокий риск развития осложнений при Covid-19 не только в результате первичного поражения клеток вирусом, но и вследствие развития вторичной грибковой и бактериальной инфекции. Длительный инкубационный период Covid-19 позволяет провести превентивные меры, направленные на снижение риска развития осложнений у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями. У данных пациентов, необходимо добиться максимально возможной ремиссии хронических заболеваний, санировать очаги инфекций в респираторном тракте, наладить дренаж мокроты. Данная задача осложняется тем, что применение антибиотиков и ингаляционных стероидов повышает риск развития тяжелых осложнений короновирусной инфекции, что требует активного использования именно немедикаментозных методов. Задачу данного этапа можно сформулировать парадоксальным словосочетанием «превентивная реабилитация». В арсенале физиотерапии существует несколько методов профилактики обострений ХОБЛ и бронхиальной астмы, в том числе индуцированных респираторной инфекцией. В частности, это ингаляционная терапия показала хорошую эффективность ингаляции щелочных минеральных вод, ингаляции аэрозолей натрия хлорида, обогащенных серебром, ингаляции эфирных масел и экстрактов фитоароматических растений. Ингаляции аэрозолей натрия хлорида, обогащенных серебром. В исследовании [37] было показано, что у пациентов с ХОБЛ применение сухого аэрозоля натрия хлорида, импрегнированного серебром и небулизаций электролизного раствора серебра (в дозе 2 мг в сутки в течение 6 месяцев), позволили статистически достоверно снизить в течение года количество обострений, госпитализаций и назначений антибиотиков у пациентов с ХОБЛ, не вызвав побочных эффектов. Применяемая доза 2 мг/сут. (в пересчете на металлическое серебро) значительно меньше доз серебра способных вызвать нежелательные эффекты при длительном применении, но достаточна для профилактики респираторных вирусных инфекций [38]. Применения сухих и жидкокапельных аэрозолей натрия хлорида, обогащенных ионами серебра, позволяет санировать очаги инфекции, подавляя широкий спектр грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, включая Pseudomonas aeruginosa, играющую важную роль в смертности пациентов, перенесших вирусную пневмонию [39; 40]. Ионы серебра обладают высокой активностью в отношении грибковой микрофлоры (кроме A. Niger и A. Terrus) [41]. Устойчивость к серебру патогенной микрофлоры вырабатывается достаточно медленно, подавление большинства патогенных микроорганизмов можно достичь при нетоксичных для человека концентрациях ионов серебра [42]. Кроме того, ингаляционное применение серебра позволяет снизить вязкость мокроты, активировать мукоцилиарный клиренс и фагоцитарную активность макрофагов, способствовать синтезу IgA, уменьшению продукции провоспалительных цитокинов в дыхательных путях [43, 44]. Особое внимание заслуживает противовирусная активность серебра. Ионы и наночастицы серебра показали высокую противовирусную активность in vitro в отношении широкого спектра вирусов: вируса гепатита В [45], вируса ВИЧ-1 [46], риносинцитиального вируса [47], вируса простого герпеса тип 1 [48]. По данным [49], изучавших механизмы вирулицидного действия ионов и наночастиц серебра in vitro на модели вируса ВИЧ-1 и культуры лимфоцитов CD-4. В данном исследовании было показано, что наночастицы серебра нарушают проникновение вируса в клетку, денатурируя рецептор gp120, расположенный на клеточной мембране, препятствует инфицированию на ранней стадии репликации вируса и на этапах после проникновения в клетку. В ходе экспериментов не было выявлено выработки резистентности вирусов к серебру. Учитывая функциональную близость S гликопротеина SARS-CoV-2 и белка gp120, можно предположить, что серебро будет активно повреждать рецептор связывания SARS-CoV-2 с клеткой. Универсальность воздействия серебра на различные штаммы вирусов, использование нескольких механизмов подавления репликации, невыявленная резистентность, делает серебро весьма перспективным для профилактики обострений ХОБЛ, связанных с вирусными инфекциями. Раствор натрия хлорид с добавлением электролизного раствора серебра можно использовать для небулизаций, распыления в помещении с помощью ультразвукового увлажнителя воздуха, орошения полости носа. Частицы натрия хлорида импрегинрованные серебром можно использовать в портативных галокамерах [37]. Ингаляции сульфатной минеральной воды. В патогенезе деструкции альвеолярной мембраны и развития ОРДС большую роль играет оксидантный стресс. В исследовании [50] было выявлено, что курс сульфатной минеральной воды уменьшал прооксидантную активность конденсата выдыхаемого воздуха у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени и улучшал симптомы. Кроме того, показано, что сульфатные воды оказывают выраженное муклолитическое действие, что может быть использовано для профилактики вторичной инфекции у пациентов с Covid-19 [36]. В исследовании [51] было выявлено, что при ингаляции бром-йодной минеральной воды снижается аттракция нейтрофилов в индуцированной мокроте, что представляется важным учитывая роль миграции нейтрофилов в деструкции легочной ткани. У пациентов, страдающих бронхиальной астмой, большую роль играет снижение активности аллергического воспаления и профилактика бронхоспазма без использования глюкокортикоидов. Для этих целей эффективно применять галотерапию с использованием портативной галокамеры. Для получения аэрозоля можно использовать галит, сильвинит, морскую соль. В многочисленных исследованиях было показана противовоспалительная активность и активация мукоцилиарного клиренса сухого аэрозоля натрия хлорида [52-54], что у больных, страдающих бронхиальной астмой, статистически достоверно снижалось количество и выраженность приступов, уменьшалась потребность в бронходилятаторах. Использование галотерапии позволяло добиться длительной ремиссии с минимальным использованием лекарственной терапии [55]. Таким образом, современная медицина обладает необходимым опытом и арсеналом немедикаментозных методов, которые могут применяться в профилактике, медицинской реабилитации и санаторно-курортном лечении лиц, перенесших осложнения COVID-19, что позволит снизить развития осложнений и инвалидности, а также повысить качество жизни пациентов.