Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой здравоохранения во всем мире. Несмотря на то, что в последние два десятилетия отмечен безусловный прогресс, как в диагностике, так и в лечении БА, тем не менее, ряд вопросов диагностики и лечения этого заболевания остаются актуальными. Астма дебютирует преимущественно в молодом возрасте, чем объясняется ее высокая распространенность среди женщин в репродуктивном периоде. У беременных БА является одним из самых распространенных хронических заболеваний органов дыхания. Отсутствие контроля астмы у этой категории больных является серьезной фоновой патологией, так как развивающаяся гипоксия может быть причиной появления осложнений, как у матери, так и плода [1, 3, 5, 6, 9]. Во время беременности степень тяжести БА и уровень контроля заболевания часто изменяются, что требует пересмотра объема контролирующей терапии [10–12, 14].
Беременность по-разному влияет на течение БА. Приблизительно у трети беременных данное заболевание может протекать более тяжело, у трети – более легко и у трети – без изменений [12]. Большинство авторов рассматривают беременность и БА как взаимовлияющие состояния, при неблагоприятном течении которых наблюдается взаимное отягощение [2, 4, 7, 8, 10, 11]. Если дебют БА совпадает с гестационным периодом, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью.
Целью работы явилось определение клинико-функциональных особенностей течения БА во время беременности в сопоставлении с показателями состояния внутрисердечной, почечной гемодинамики и состоянием здоровья новорожденного.
Материалы и методы исследования
Проанализированы клинико-функциональные особенности течения, исходы беременности, родов и состояние новорожденных у 46 больных БА. Использованы клинико-анамнестические данные, интегральный мониторинг клинических синдромов, оценка диастолической функции правых отделов сердца при помощи тканевой допплерографии, исследование кровотока в почечных сосудах и маточно-плацентарная гемодинамика [5].
Наблюдаемые пациентки были зрелого детородного возраста – средний возраст составил 26±1,5 лет. Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям прослежена у 12 (26,1%) женщин, при этом, по БА – у 6 (13%). Легкое течение БА отмечалось у 29 (63%) пациенток, среднетяжелое – у 14 (30,5%) и тяжелое – у 3 (6,5%) беременных. 1 группу наблюдения составили 29 пациенток с легким течением астмы, 2 группу – 17 больных БА средней степени тяжести и тяжелой астмой, группу сравнения (контрольную) – 20 беременных без бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний.
Продолжительность болезни в среднем составила 9,8±1,5 года. Среди беременных с БА отмечались следующие клинические формы заболевания: аллергическая – у 29 (63%), неаллергическая – у 4 (8,7%), смешанная – у 13 (28,3%) пациенток. У большинства женщин отмечалось более тяжелое течение БА в гестационном периоде – у 28 (60,9%), течение заболевания осталось без изменений у 12 (26,1%), более легкое течение БА, с улучшением во время беременности, было в 6 (13%) случаях. Как правило, утяжеление симптомов заболевания наблюдалось при неаллергической и смешанной БА. Среди факторов, способствующих развитию обострений, чаще отмечались сенсибилизация к эпидермальным, лекарственным и пыльцевым аллергенам, ОРВИ, психоэмоциональное и физическое напряжение, воздействие метеоусловий (холода). Среди внелегочных проявлений аллергии в анамнезе у пациенток наблюдались: крапивница – у 10 (21,7%), атопический дерматит – у 7 (15,2%), поллиноз – у 9 (19,6%), аллергический ринит – у 12 (23,9%) больных.
Обострения БА во время беременности отмечались у 36 (78,3%) пациенток. При этом, у большинства больных неконтролируемое течение астмы было на протяжении одного триместра – у 22 (61,1%), в двух триместрах – у 8 (22,2%), на протяжении всей беременности – у 6 (16,7%).
Установление достоверности различий значений сравниваемых параметров между разными выборками проводилось с помощью непарного t-критерия Стьюдента (M±m) с использованием программы Statistica 6.1. Результаты считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При оценке диастолической функции левых отделов сердца у беременных с БА скорость потока раннего диастолического наполнения (Em) и соотношение Em/Am оказались ниже, чем у здоровых лиц (р<0,05), что свидетельствовало о нарушении процессов релаксации в связи с повышенной ригидностью миокарда. Показатель скорости потока позднего диастолического наполнения (Am) не имел достоверных различий с контролем. Нарушение продольной диастолической функции правого желудочка выявлено 43% по IVRT, 35% по ET/AT и 58% по MPI у беременных 1 группы; и 72% по IVRTt, 64% по ET/AT, 76% по MPI и 18% по TAM(S') у беременных 2 группы. Фракция выброса правого желудочка не изменялась – 47±2,2%. Фракционное изменение площади правого желудочка также осталось в пределах нормы – 49±2,3%. Результаты исследования показаны в таблице 1.
Таблица 1
Параметры тканевой допплерографии у больных БА в динамике беременности
|
Показатели |
Контроль (n=20) |
Группа 1 (n=29) |
Группа 2 (n=17) |
|
|
Е, см/сек |
1 триместр |
58,6±1,22 |
52,5±1,3 |
57,6±1,3 |
|
2 триместр |
58,7±1,24 |
54,7±1,1 |
57,7±1,26 |
|
|
3 триместр |
58,5±1,2 |
51,2±1,1 |
57,2±1,4 |
|
|
А, см/сек |
1 триместр |
37,6±1,72 |
32,3±1,5 |
34,6±1,33 |
|
2 триместр |
37,5±1,5 |
37,5±1,67 |
35,5±1,7 |
|
|
3 триместр |
37,5±1,43 |
35,9±1,42 |
34,5±1,65 |
|
|
Е/А |
1 триместр |
1,5±0,08 |
1,4±0,07 |
1,5±0,08 |
|
2 триместр |
1,6±0,09 |
1,4±0,08 |
1,8±0,09 |
|
|
3 триместр |
1,5±0,09 |
1,5±0,09 |
1,5±0,08 |
|
|
Em, см/сек |
1 триместр |
17,6±0,36 |
11,3±0,45* |
10,8±0,65* |
|
2 триместр |
18,2±0,42 |
11,6±0,36* |
12,3±0,67* |
|
|
3 триместр |
18,3±0,55 |
12,2±0,72* |
11,6±0,59* |
|
|
Am, см/сек |
1 триместр |
11,5±0,07 |
10,8±0,06 |
13,5±0,05 |
|
2 триместр |
11,9±0,08 |
12,3±0,08 |
11,3±0,06 |
|
|
3 триместр |
11,8±0,08 |
11,2±0,07 |
12,8±0,06 |
|
|
Em/Am |
1 триместр |
1,5±0,53 |
1,11±0,67* |
0,85±0,75* |
|
2 триместр |
1,6±0,67 |
1,17±0,66* |
0,79±0,65* |
|
|
3 триместр |
1,6±0,55 |
1,12±0,72* |
0,87±0,65* |
|
Примечание: * – достоверность различия с контрольной группой (р<0,05).
Таблица 2
Параметры кровотока в почечных артериях у беременных с БА
|
Показатели |
Контроль (n=20) |
Группа 1 (n=29) |
Группа 2 (n=17) |
|
|
Vs на главной артерии, см/сек |
1 триместр |
60,7±0,68 |
57,8±0,45 |
55,3±0,38 |
|
2 триместр |
62,3±0,58 |
48,5±0,53 |
52,2±0,54 |
|
|
3 триместр |
63,5±0,65 |
44,5±0,78 |
49,3±0,55 |
|
|
Vd на главной артерии, см/сек |
1 триместр |
25,2±0,54 |
22,2±0,65 |
20,8±0,48 |
|
2 триместр |
22,3±0,45 |
17,3±0,47 |
17,2±0,52 |
|
|
3 триместр |
21,5±0,67 |
15,5±0,62 |
15,8±0,50 |
|
|
Vs на сегментарной артерии, см/сек |
1 триместр |
53,2±0,54 |
47,2±0,54 |
52,2±0,55 |
|
2 триместр |
51,6±0,65 |
42,2±0,72 |
41,8±0,62 |
|
|
3 триместр |
53,2±0,27 |
44,4±0,35 |
42,9±0,38 |
|
|
Vd на сегментарной артерии, см/сек |
1 триместр |
22,4±0,33 |
19,5±0,25 |
19,2±0,34 |
|
2 триместр |
22,5±0,28 |
17,2±0,42 |
17,6±0,40 |
|
|
3 триместр |
21,8±0,25 |
16,5±0,25 |
17,2±0,27 |
|
|
Vs на дуговой артерии, см/сек |
1 триместр |
25,3±0,37 |
26,4±0,45 |
22,7±0,38 |
|
2 триместр |
24,8±0,32 |
19,5±0,35 |
18,8±0,35 |
|
|
3 триместр |
25,1±0,38 |
18,5±0,26 |
18,2±0,42 |
|
|
Vd на дуговой артерии, см/сек |
1 триместр |
10,56±0,4 |
8,51±0,32 |
9,2±0,35 |
|
2 триместр |
10,8±0,36 |
8,65±0,47 |
9,56±0,41 |
|
|
3 триместр |
11,1±0,32 |
9,54±0,35 |
8,87±0,42 |
|
|
Vs на междольковой артерии, см/сек |
1 триместр |
15,8±0,42 |
12,4±0,41 |
14,7±0,35 |
|
2 триместр |
15,7±0,47 |
10,2±0,44 |
10,7±0,37 |
|
|
3 триместр |
15,3±0,38 |
10,2±0,42 |
10,4±0,45 |
|
|
Vd на междольковой артерии, см/сек |
1 триместр |
7,32±0,31 |
7,45±0,35 |
7,34±0,34 |
|
2 триместр |
7,25±0,29 |
6,84±0,22 |
6,68±0,24 |
|
|
3 триместр |
7,25±0,34 |
6,75±0,24 |
7,0±0,25 |
|
|
RI на междольковой артерии |
1 триместр |
0,57±0,02 |
0,58±0,03 |
0,58±0,02 |
|
2 триместр |
0,57±0,03 |
0,60±0,03 |
0,63±0,02 |
|
|
3 триместр |
0,56±0,02 |
0,61±0,02 |
0,63±0,02 |
|
|
PI на междольковой артерии |
1 триместр |
1,04±0,03 |
1,1±0,04 |
1,08±0,03 |
|
2 триместр |
1,02±0,02 |
1,21±0,02 |
1,17±0,02 |
|
|
3 триместр |
1,04±0,02 |
1,25±0,03 |
1,22±0,03 |
|
Примечание: Vs – систолическая скорость кровотока, Vd – диастолическая скорость кровотока, RI – индекс резистивности, PI – пульсационный индекс.
Исследование кровотока по почечным сосудам у беременных с БА выявило, по сравнению со здоровой группой, снижение показателей пиковых скоростей систолического (до 25%) и диастолического потоков (до 32%) на уровне главной, сегментарной, дуговой и междольковой артерий; и повышение RI и PI на уровнях дуговых и междольковых артерий (р<0,05). Результаты исследования показаны в таблице 2.
При ультразвуковой диагностике изменений маточно-плацентарной гемодинамики выявлена разница в состоянии сосудистого сопротивления в бассейне маточных артерий в сроки 20-24 недели гестации. Интенсивность кровотока была ниже в группах больных БА, что выражалось в повышении значений индекса резистентности, в среднем, до 0,64±0,05 (р<0,05). Сравнение значений индекса резистентности в артерии пуповины у беременных с БА и группы сравнения показало, что достоверная разница в показателях отмечалась только при сроках 30-34 недели. Индекс резистентности у беременных с БА равнялся 0,65±0,05, тогда как в группе сравнения – 0,58±0,04 (р<0,05).
Для определения степени нарушения плодовой гемодинамики и компенсаторных возможностей плода, у беременных с БА была проведена оценка допплерометрических показателей в средней мозговой артерии плода. При сроке гестации 35-40 недель у пациенток с БА показатели пульсационного индекса средней мозговой артерии плода имели достоверно более низкие значения – 1,26±0,05 по отношению к беременным группы сравнения – 1,38±0,03 (р<0,05).
У большинства пациенток наблюдалось развитие гестационных осложнений. Так, угроза прерывания беременности установлена в 3 (6,5%) случаях, развитие хронической плацентарной недостаточности – у 28 (60,9%) больных, хронической внутриутробной гипоксии плода – в 32 (69,6%) случаях, гестоза различной степени тяжести – у 13 (28,2%) пациенток. Большинство гестационных осложнений отмечено при среднетяжелом и тяжелом течении неконтролируемой БА. У большинства беременных роды наступили в срок, преждевременные роды отмечались у 3 (6,5%) женщин при сроках 32-34 недели беременности. Осложненное течение родов наблюдалось у 45 (97,8%) больных БА. Кесарево сечение проведено 22 (47,8%) пациенткам.
Проанализировано состояние 46 детей, рожденных от матерей с БА. Средняя масса тела новорожденных составила 3157±109,5 г. В структуре выявленных заболеваний новорожденных от матерей с БА преобладали: церебральная ишемия – в 19 (41,3%) случаях, внутриутробное инфицирование (инфекционные заболевания кожи и слизистых оболочек) – у 16 (34,7%) детей, нарушение периода адаптации – у 10 (27,7%), задержка внутриутробного развития плода – у 5 (10,8%), синдром дыхательных расстройств – у 4 (8,6%), синдром двигательных нарушений – у 8 (17,3%) детей.
Таким образом, нами определены некоторые особенности клинического течения БА во время беременности, изменения гемодинамических параметров в виде нарушения процессов релаксации правых отделов сердца, скоростных показателей в сосудах почек и маточно-плацентарной системе. Беременность и БА могут взаимно отягощать клиническое течение друг друга, что требует особых подходов к ведению пациенток в гестационном периоде, включая адекватный объем терапии, обеспечивающий оптимальный контроль заболевания.
