Всемирная организация здравоохранения определяет качество жизни (КЖ) как восприятие людьми своей жизненной позиции в контексте систем культуры и ценностей, в которых они живут, а также в отношении их целей, ожиданий, стандартов и проблем. Это широкая концепция, на которую сложным образом влияют физическое здоровье, психологическое состояние, личные убеждения, социальные отношения и их связь с характерными особенностями окружающей среды [51].
Своим появлением термин «качество жизни» (англ. Quality of life; нем. Lebensqualität) обязан западной философии, и дальнейшее развитие этого понятия определялось его междисциплинарным характером, в разных науках диктовалось различными теоретическими моделями и прикладными задачами. Наиболее активно категория «качество жизни» разрабатывается с середины XX века в социологии, экономике, медицине, психологии и других науках о человеке. Акцент на философском осмыслении жизни был сделан в конце XIX – начале XX века, когда наряду с базовыми понятиями философии была выдвинута категория «жизнь» как интуитивно постигаемая целостная действительность, не тождественная ни духу, ни материи [5]. Содержание и структура понятия «качество жизни» длительное время остаются дискуссионным, порождая противостояние, как на уровне философского осмысления данной категории, так и в методологии его изучения. Отечественная наука по идеологическим соображениям долгое время игнорировала западный лозунг о повышении КЖ населения, выдвигая в противовес категорию образа жизни [4]. Критика подхода к КЖ касалась, в первую очередь, осуждения западного стремления к хорошей жизни, такой мотив не вписывался в идеологическую доктрину, господствовавшую в нашей стране.
Важно отметить, что само слово «качество» в разных индоевропейских языках происходит от одного и того же корня «qualitas» и имеет одинаковое значение. Согласно толковому словарю С.И.Ожегова [8], качество – 1) совокупность существенных признаков, свойств, особенностей, отличающих предмет или явление от других и придающих ему определенность; 2) то или иное свойство, признак, определяющий достоинство чего-нибудь. Другими словами, зачастую неясно, на чем необходимо делать акцент, изучая КЖ: на отдельных ее атрибутах (признаках или свойствах) или на характере протекания жизни (эффективности, достоинстве).
На уровне конкретной методологии исследования, посвященные КЖ, как правило, связаны со следующими контекстами: здоровьем, социально-экономическими индикаторами, психологическими показателями [49]. Сегодня понятие «качество жизни» используется в различных гуманитарных дисциплинах, но общего подхода к структуре, определению и диагностике КЖ до сих пор нет. Врач может трактовать его как адаптацию к заболеванию, психолог – как удовлетворённость жизнью, экономист – как сочетание серии экономических показателей, включая грамотность населения. На методологическом уровне такая неоднозначность проявляется в сосуществовании более 100 определений КЖ [47]: глобальных (делающих акцент на счастье и удовлетворённости или связывающих КЖ со здоровьем) и структурных (определяющих КЖ через его компоненты и домены). Есть мнение, что КЖ невозможно чётко определить, и исследователи должны уделять внимание лишь отдельным его аспектам и составляющим [30], также отмечено, что «…по мере того, как ученые накапливали знания о КЖ, менялись и сам концепт, и его описание» [53].
Сегодня предложено около 1200 различных инструментов для оценки КЖ [30], а одна из самых масштабных баз данных PROQOLID™ включает в себя более 700 их описаний [25]. В последние годы число публикаций в интернете, посвященных КЖ, превысило 4,5 млн, и эта тенденция повышенного внимания к изучению КЖ растет с каждым годом. Кроме информации в интернете, доступны специальные методические руководства и периодические издания [6, 15, 52]. Таким образом, судя по частоте встречаемости данного термина в современной научной литературе, КЖ является востребованным и широко используемым междисциплинарным понятием.
Первые исследования по влиянию заболеваний на человека, а именно на качество его профессиональной деятельности, были проведены в Австралии и Ирландии в 1851-1891 годах, когда изучалось распространение болезней. Тогда же, в 1889-1890 гг., на взаимосвязь образа жизни, трудоспособности и психики человека указал И.М.Сеченов: «Общим фоном для относящихся сюда многообразных проявлений служит то смутное валовое чувство (вероятно, из всех органов тела, снабженных чувствующими нервами), которое мы зовём у здорового человека чувством общего благосостояния, а у слабого или болезненного – чувством общего недомогания. В общем, фон этот, хотя и имеет характер спокойного, ровного, смутного чувства, влияет, однако, очень резко не только на рабочую деятельность, но и на психику человека» [11]. С тех пор продолжал нарастать интерес к теме КЖ в медицине.
В 1949 г. профессор Колумбийского университета США D.А.Karnofsky дал оценку влияния химиотерапии на физические аспекты КЖ неоперабельных онкологических больных. Он показал необходимость изучать всё разнообразие психологических и социальных последствий болезни, не ограничиваясь лишь общепринятыми медицинскими показателями. Им была предложена шкала определения статуса здоровья Karnofsky Performance Scale Index (KPS) для измерения индекса физического состояния пациентов с целью классифицировать функциональные нарушения [34]. Эта работа положила начало всестороннему изучению личности пациента, и с этой даты началась история науки о КЖ. В 60-е годы была создана методика, которая позволила более точно оценить важность физических функциональных параметров для клинической оценки состояния больного – Instrumental Activities of Daily Living Scale (шкала повседневной активности) [37].
Собственно термин «качество жизни» первым использовал в 1966 г. J.R.Elkinton, заострив внимание на этой проблеме как «гармонии внутри человека и между человеком и миром, гармонии, к которой стремятся пациенты, врачи и общество в целом» [26]. Официально данный термин был признан в медицине в 1977 г., когда он впервые был включен в качестве рубрики в «Cumulated Index Medicus» [6]. В 1970-1980-х годах были заложены основы концепции исследования КЖ, а в 1980-1990-х – отработана методология исследований КЖ при различных нозологиях [28, 41] и создано более 300 методик, как универсальных, так и специализированных, для определения КЖ [2].
Современные исследователи выдвигают категорию КЖ как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанную на субъективном восприятии. При этом указывается, что КЖ изменяется во времени в зависимости от состояния пациента, обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов [6]. Теоретический анализ медицинских исследований не показал наличия явной методологической неопределенности в подходах к КЖ. Возможно, это связано с тем, что в начале ХХI века это понятие было конкретизировано медиками как «качество жизни, связанное со здоровьем» (Health Related Quality of Life, HRQL). Позднее ВОЗ выработала основополагающие критерии HRQL [3]:
- физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых);
- психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, концентрация, самооценка, внешний вид, переживания);
- уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения);
- общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);
- окружающая среда (быт, благополучие, безопасность, доступность и качество медицинской и социальной помощи, обеспеченность, экология, возможность обучения, доступность информации);
- духовность (религия, личные убеждения).
С 1995 г. во Франции функционирует международная некоммерческая организация, изучающая КЖ – институт MAPI Research Institute – основной координатор всех исследований в области КЖ в мире. Институт ежегодно проводит конгрессы по исследованию КЖ (International Society for Quality of Life Research – ISOQOL), проводя в жизнь тезис, что целью любого лечения является повышение КЖ больных до уровня практически здоровых людей. Филиал ISOQOL в России функционирует с 1999 г., а с 2001 г. концепция исследования КЖ в медицине, предложенная Министерством здравоохранения РФ, объявлена приоритетной. Приоритетными признаны и научные исследования, проводимые при помощи универсальных инструментов, отвечающих требованиям социальных, региональных и языковых различий. Отмечено, что при использовании показателей КЖ врачи получают новые сведения о пациенте, в том числе жалобы, которые он не предъявлял активно [27]. Эта информация в 40% случаев приводит к изменениям в тактике лечения [39].
На сегодняшний день единого всеобъемлющего определения «качества жизни» не существует. Ниже приведены определения, каждое из которых в большей или меньшей степени отражает понятие «качества жизни». КЖ – степень комфортности человека внутри себя и в рамках общества, в котором он живет [10]. КЖ – функциональное влияние состояния здоровья и/или последующей терапии на пациента [24, 48]. Эксперты Межнационального центра исследования КЖ в Санкт-Петербурге определяют это понятие как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [7].
Таким образом, КЖ – понятие субъективное и многомерное, охватывающее физические и профессиональные функции, психологическое состояние, социальное взаимодействие и соматические ощущения. На оценку КЖ оказывает влияние возраст, пол, национальность, социально-экономическое положение человека, характер его трудовой деятельности, религиозные убеждения культурный уровень, региональные особенности и многие другие факторы. Это субъективный показатель, и поэтому оценка КЖ респондентов возможна лишь в сравнительном аспекте (больной – здоровый, больной одним заболеванием – больной другим заболеванием) с максимальным нивелированием всех сторонних факторов. Для различных групп, регионов, стран можно определить условную норму и в дальнейшем проводить сравнение с этим показателем [14, 42].
Инструментарий. Основные инструменты для изучения КЖ – это стандартизированные опросники (индексы и профили), составленные с помощью психометрических методов. Первые инструменты для исследования КЖ – психометрические шкалы, созданные 30-40 лет назад для нужд психиатрии, представляли собой краткий конспект клинической беседы врача с больным и изначально были громоздкими. Сбор стандартных ответов на стандартные вопросы оказался самым эффективным методом оценки статуса здоровья. Тщательно выстроенные связи вопросов и ответов, составленные для подсчета по методу суммирования рейтингов, легли в основу современных опросников по КЖ. В США и Европе созданы специальные центры, занимающиеся разработкой современных опросников. Таким образом, в международной практике используются стандартизированные опросники, апробированные в клинических исследованиях и клинической практике [16, 19, 20, 22, 23, 45, 50].
После процедуры культурной и языковой адаптации каждый опросник подвергается проверке его психометрических свойств: надежности, валидности и чувствительности:
- Надежность (reliability) – показывает вероятность отклонения случайной ошибки при использовании инструмента [12]. Для оценки надежности исследуется воспроизводимость ответов, даваемых одной и той же когортой людей на одни и те же вопросы с интервалом в 2-4 дня. Удовлетворительной считается та формулировка вопросов, на которую не более 20% респондентов отвечают по-разному во время первого и повторного тестирования. Другими словами, это способность опросника давать постоянные и точные измерения.
- Валидность (validity) – означает степень, с которой данная методика способна измерить то, что требуется измерить в данном исследовании [7]. Внутри этого свойства выделяют несколько видов. Содержательная валидность отражает степень, с которой измеряемый признак представляет исследуемое явление. Конструктивная валидность демонстрирует вклад каждого из разделов инструмента в итоговый показатель КЖ. Конвергентная валидность определяется степенью, с которой различные инструменты, измеряющие один и тот же параметр КЖ, коррелируют друг с другом. Дискриминативная валидность отражает возможность различия в результатах оценки КЖ с применением исследуемой методики при разной тяжести заболевания [12].
- Чувствительность к изменениям (sensitivity to change) – способность опросника давать достоверные изменения баллов КЖ в соответствии с изменениями в состоянии респондента (например, в процессе лечения).
Такая сложная методология разработки, транскультурной адаптации и апробации опросников до их широкого внедрения в клиническую практику полностью соответствует требованиям качественной клинической практики (GCP) [29].
К числу широко применяемых в мировой медицинской практике общих вопросников относятся:
- MOS SF-36 – Medical Outcomes Study-Short Form – Краткая форма оценки здоровья [54]. Данный опросник является самым распространенным и апробированным в мировой практике оценки КЖ. Он был создан в США J.Ware на основе других, уже существовавших более 20 лет опросников;
- European Quality of Life Scale – Европейский опросник оценки КЖ [17];
- WHOQOL-100 – Вопросник КЖ-100 Всемирной организации здравоохранения [43];
- Nottingham Health Profile – Ноттингемский профиль здоровья [40];
- Sickness Impact Profile – Профиль влияния болезни [18];
- Child Health Questionnaire – опросник здоровья ребенка [36].
Одной из важных особенностей исследования КЖ у детей является участие в процедуре исследования ребенка и родителей. Родители заполняют специальную форму опросника. Еще одной особенностью исследования КЖ у детей является наличие модулей опросников по возрастам. Возраст детей влияет на вид и формат опросника. Ребенок должен понимать смысл задаваемых вопросов. Дети до 8 лет в основном используют крайние варианты ответов, они не понимают промежуточных ответов типа «почти никогда». Альтернатива для маленьких детей – использование картинок, например, с выражением лица от крайне негативного до максимально позитивного. Или использование визуальных аналоговых шкал, например, в виде увеличивающихся кругов. Опросник должен быть максимально коротким, но при этом не терять своей универсальности и надежности. По данным большинства авторов, минимальный возраст, в котором дети адекватно могут участвовать в оценке своего КЖ – 5 лет. До этого возраста КЖ детей оценивают только родители или другие доверенные лица. В исследованиях подтверждено противоречие в оценке КЖ детьми и родителями, так как родители не всегда осведомлены о некоторых сторонах жизнедеятельности своего ребенка, особенно подростка. Свойственные подросткам максимализм и стремление к самоутверждению могут привести к гиперболизации их ощущений и вербализации негативных эмоций в свободные понятия боли и страха. Указанные феномены снижают КЖ. Это приводит к закономерной необходимости учета КЖ при оказании помощи подростку в разрешении психологических проблем, связанных с пубертатом [1, 44]. Поэтому одно из основных требований к структуре детского опросника – разделение на блоки по возрастам. В зарубежной литературе возрастные отличия основных составляющих КЖ ребенка называются age-specificity [35]. К наиболее часто используемым относятся следующие опросники:
- Уже упомянутый выше Child Health Questionnaire – CHQ [36]. Существует в трех модификациях: CHQ-PF50 (родительская версия, 50 вопросов), CHQ-PF28 (короткая родительская версия, 28 вопросов), CHQ-CF87 (детская версия, 87 вопросов). Родительская форма разработана для оценки КЖ детей от 5 лет, детская – от 10 лет. Существует русская версия формы CHQ-PF50;
- TNO-AZL Child quality of life questionnaire [21]. Существует в двух формах: детской (8-15 лет) и родительской (для родителей детей 6-15 лет). Имеется русская версия;
- QUALIN – опросник для оценки КЖ детей от 3 мес. до 3 лет [38]. Переведен на 4 языка.
Общие вопросники (неспецифические, используемые вне зависимости от конкретного заболевания) предназначены для оценки КЖ как у здоровых людей, так и у больных, независимо от заболевания, возраста или метода лечения. Преимуществом общих вопросников является то, что они имеют широкий охват компонентов КЖ и позволяют проводить исследование норм КЖ в здоровой популяции, но они могут быть нечувствительными к наиболее важным аспектам конкретной нозологии.
Специальные опросники сфокусированы на конкретных группах заболеваний и нозологиях и их лечении [10]. С их помощью оценивается какая-либо одна категория КЖ (физическое или психическое состояние), или КЖ при конкретном заболевании, или определенные виды лечения:
- в кардиологии: The Seattle Angina Questionnaire (SAQ) (1992) – у больных с ИБС; Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (1993) – у больных с хронической сердечной недостаточностью; изучение качества жизни при аритмии (1998) – у больных с аритмией; и другие;
- в пульмонологии: Asthma Quality of Life Questionnaire, AQLQ (1999) – у больных с бронхиальной астмой [32]; St. George’s Hospital Respiratory Questionnaire, SGRQ (1992) [31]; и другие. Mini-AQLQ [33] включает 15 вопросов, распределенных по 4 доменам: симптомы (5 вопросов), активность (4 вопроса), эмоции (3 вопроса) и окружающая среда (3 вопроса). Каждый ответ оценивается по семибалльной шкале от 1 до 7, где, чем выше значение, тем лучше КЖ.
- в ревматологии: Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS, AIMS2, AIMS2-SF) (1980, 1990, 1997) – у больных с заболеваниями суставов (ревматоидным артритом, остеоартритами, анкилозирующими спондилоартритами); и другие. Каждый опросник отличается объемом исследования, временем, необходимым для заполнения анкет, способами заполнения и количественной оценкой показателей КЖ. Большинство опросников переведены на все основные языки с соответствующей адаптацией к ним [9].
Существует большое количество частных опросников, которые оценивают отдельные аспекты КЖ. Например, для исследования психологического состояния больных используются: опросник Айзенка, Гамильтона, Тейлор, Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), Middlesex Hospital Questionnaire (MHQ), Hostility and Direction of Hostility Questionnaire (HDHQ), тест Люшера и др. Для оценки социального функционирования больного в отечественных исследованиях часто применяется «Медико-социологическая анкета» (МСА). Для отечественных исследований КЖ применяются, главным образом, анкеты, предложенные иностранными авторами, поскольку собственных национальных методик практически не разработано. В распоряжении российских ученых есть разнообразные и надёжные инструменты оценки КЖ, прошедшие полный цикл культурной адаптации.
Применение исследования КЖ в практике здравоохранения обширно [3, 6, 13]:
- стандартизация методов лечения;
- экспертиза новых методов лечения с использованием международных критериев, принятых в большинстве развитых стран;
- обеспечение полноценного индивидуального мониторинга состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения;
- разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания;
- проведение социально-медицинских популяционных исследований с выделением групп риска;
- разработка фундаментальных принципов паллиативной медицины;
- обеспечение динамического наблюдения за группами риска и оценки эффективности профилактических программ;
- повышение качества экспертизы новых лекарственных препаратов;
- экономическое обоснование методов лечения с учетом таких показателей, как «цена-качество», «стоимость-эффективность» и других фармакоэкономических критериев.
Следует отметить, что оценка КЖ может стать обязательным условием при испытании лекарственных средств, новых медицинских технологий и методов лечения на любом этапе, включая и 2-4 фазы испытания лекарственных средств [46]. Критерии КЖ незаменимы в сравнении различных подходов к лечению [3]:
- в случае если лечение является эффективным, но токсичным;
- в случае если лечение длительное, возможность осложнений низка, и пациенты не ощущают симптомов заболевания.
Таким образом, несмотря на выраженную полифонию в понимании КЖ, методология его изучения основана на общих принципах, изложенных в протоколе Международного проекта оценки качества жизни – International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project [55]. Она многокомпонентна и состоит из нескольких этапов: разработки протокола исследования, выбора инструмента исследования, обследования пациентов, сбора данных, формирования базы данных, шкалирования данных опросника, статистической обработки результатов, их анализа и интерпретации.
Методики, основанные лишь на субъективном восприятии, имеют ряд недостатков: самооценка индивида всегда субъективна, в связи с чем может возникнуть искаженное отражение реальности, обусловленное как объективными, так и когнитивными процессами. Отсюда следует, что субъективная оценка должна быть дополнена объективными данными. Таким образом, в альянсе междисциплинарных исследований может быть всесторонне реализован основной принцип М.Я.Мудрова «лечить не болезнь, а больного»: при использовании методик, позволяющих сравнить объективный ответ организма на проводимое лечение и субъективные показатели пребывания в болезни с учётом степени и путей их взаимовлияния, и с ориентацией на практические задачи.
