Введение
Актуальность. Ретенция верхних постоянных резцов ― одна из сложных аномалий, для которой характерно непрорезывание зуба при наличии его в альвеолярном отростке [1, 4, 5]. По данным ряда отечественных авторов, ретенция верхних постоянных резцов составляет до 40 % среди всех ретенированных комплектных зубов [21, 26]. Она приводит к целому ряду морфофункциональных и эстетических нарушений [11, 24, 25]. Среди причин, приводящих к ретенции резцов, выделяют как общие, так и местные факторы [2, 19, 23]. По данным наших исследований, ведущим фактором возникновения ретенции постоянных резцов (61,8 %) являлась преждевременная потеря верхних временных резцов [3, 15, 27]. Затрудненное носовое дыхание, которое оказывает влияние на формирование лицевого скелета, способствует ретенции [17, 18]. При длительном нарушении носового дыхания в детском возрасте верхняя челюсть развивается аномально, с недостаточно развитой шириной основания носа [16, 22].
Рассмотрим клинический случай с ретенцией верхнего постоянного резца. Пациент Г. в возрасте 9 лет 11 месяцев обратился в стоматологическую поликлинику на консультацию к врачу-ортодонту в сопровождении родителей с жалобами на отсутствие переднего зуба слева. Анамнез жизни: нарушение носового дыхания, аллергоанамнез спокоен. Анамнез заболевания: в возрасте 3-х лет проводилась санация полости рта под общим обезболиванием, в процессе которой были удалены все верхние временные резцы. Последний прием врача-стоматолога ― в возрасте 3-х лет, протетическое и ортодонтическое лечение ранее не проводилось. Со слов родителей зуб 1.1 прорезался в 7 лет, зубы 3.1, 4.1 ― в 6,5 года, зуб 2.1 не прорезался.
Клиническое обследование. Внешний осмотр: лицо симметричное; кожа лица и красной каймы губ физиологической окраски; верхняя, средняя и нижняя части лица пропорциональны; профиль выпуклый. Открывание рта свободное, в полном объеме, ротовой тип дыхания; нарушение смыкания губ [12, 13, 20].
При осмотре полости рта отмечаются смыкание моляров справа и слева по II классу, вертикальное перекрытие 5 мм, сагиттальная щель 2 мм, зуб 2.1 отсутствует в зубном ряду, дефицит места для прорезывания зубов 2.1, 1.3, 2.3 (рис. 1А―С).
Рис. 1. Окклюзия зубных рядов: вид спереди (А), вид справа (В), вид слева (С)
Fig. 1. Occlusion of dentition: front view (A), right view (B), left view (C)
Пациенту Г. было проведено комплексное обследование, включающее дополнительные рентгенологические методы: ортопантомографию, телерентгенографию в боковой проекции, анализ контрольно-диагностических моделей [9, 14].
На ортопантомограмме (рис. 2) определяются мезиальный наклон коронки зуба 2.1, формирование корня зуба 2.1 в стадии незакрытой верхушки, физиологическая резорбция корней зубов 5.5, 6.3, 6.5, 7.3, 8.3, 8.4, а также сужение носовых ходов и гипертрофия слизистой оболочки носа.
Рис. 2. Ортопантомограмма пациента Г. до начала ортодонтического лечения
Fig. 2. Orthopantomogram of the patient G. before orthodontic treatment
Данные цефалометрического анализа свидетельствуют о скелетном классе II в соотношении челюстей, гипердивергенции лицевого скелета, выпуклом профиле. Установлены ретроположение базиса нижней челюсти, нижняя микрогнатия, постериальная ротация базиса нижней челюсти, биретрузия резцов, увеличение межрезцового угла, увеличение назолабиального угла (рис. 3).
Рис. 3. Телерентгенограмма головы в боковой проекции пациента Г.
Fig. 3. Teleradgenogram of the head in the lateral projection of the patient G.
Установлен диагноз «дистальная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия, укорочение и сужение верхнего зубного ряда, ретенция зуба 2.1, аномалии положения отдельных зубов. К07.1, К07.2, К07.3, К01.0».
С целью уточнения положения зуба 2.1 в толще альвеолярного отростка была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) (рис. 4).
Рис. 4. КЛКТ пациента Г.
Fig. 4. CT scan patient G.
Причиной ретенции зуба 2.1 в данном случае предположительно явилась ранняя потеря верхних временных резцов. Преждевременное удаление верхних временных резцов привело к атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, замедлению его роста в вертикальной и сагиттальной плоскостях, мезиальному смещению зубов 1.1 и 2.2, укорочению верхнего зубного ряда, возникновению дефицита места для прорезывания зуба 2.1. Усугубляющим фактором развития ретенции зуба 2.1 явилось нарушение носового дыхания у данного пациента, которое привело к сужению в области основания грушевидного отверстия, вследствие чего произошло нарушение внутрикостного перемещения зачатка данного зуба. Все это повлияло на процесс его прорезывания.
На основании основных и дополнительных методов обследования были составлены проблемный лист и пути решения проблем (рис. 5). Приоритетные проблемы в данном случае две: ретенция зуба 2.1 и сужение верхней челюсти [7, 10].
Рис. 5. Проблемный лист пациента Г.
Fig. 5. Problem sheet of the patient G.
Пациенту был составлен следующий план комплексного лечения [6, 8, 9].
Преортодонтическая подготовка: профессиональная гигиена полости рта 1 раз в 3 месяца; санация полости рта; консультация и лечение у врача-отоларинголога.
Ортодонтическое лечение.
I этап
1. Разобщение прикуса и сохранение места в боковых отделах на нижней челюсти. Аппарат: пластинка с окклюзионными накладками в области отсутствующих зубов на нижнюю челюсть.
2. Расширение верхнего зубного ряда, нивелирование и выравнивание зубов и верхнего зубного ряда с созданием места для зуба 2.1. Аппарат: частичная брекет-система на верхнюю челюсть.
II этап
1. Хирургическое обнажение коронки зуба 2.1 и форсированная диагностическая экструзия зуба 2.1 закрытым методом.
2. Установка зуба 2.1 в зубной ряд после его вытяжения.
III этап
1. Окончательная коррекция зубов и верхнего зубного ряда.
2. Коррекция окклюзии по вертикали за счет пассивной экструзии боковых зубов.
IV этап
Оценка соотношений зубных рядов в сагиттальной плоскости. Динамическое наблюдение за ростом нижней челюсти, при необходимости коррекция соотношения II класса методом модификации роста челюстей.
Динамика ортодонтического лечения.
I этап ортодонтического лечения.
Проведено: припасовка и наложение пластинки с повышенным базисом в области отсутствующих зубов на нижнюю челюсть с вестибулярной дугой и кламмерами Адамса, фиксация частичной металлической брекет-системы, установка дуги NiTi 0,014 на верхней челюсти, активной пружины от 1.1 до 2.4, пассивных пружин в области зубов 1.3, 2.5, наложение одиночных эластичных лигатур. На зуб 2.2 фиксацию брекета не провели целенаправленно в связи с близким расположением корня зуба 2.2 и коронки ретенированного зуба 2.1, так как при выравнивании зуба 2.2 по ангуляции могла произойти резорбция корня зуба 2.2 (рис. 6).
Рис. 6. Фиксация частичной брекет-системы и наложение съемного аппарата. Окклюзия зубных рядов: вид спереди (А), вид справа (В), вид слева (С)
Fig. 6. Fixation of the partial bracket system and the application of a removable device. Occlusion of dentition: front view (A), right view (B), left view (C)
По истечении 6 месяцев начат II этап ортодонтического лечения. Проведено: снятие дуги с верхнего зубного ряда, хирургическое обнажение коронки ретенированного зуба 2.1 врачом ― стоматологом-хирургом, фиксация кнопки на вестибулярную поверхность коронки зуба 2.1, ушивание лоскута, смена дуги на верхней челюсти на SS 0.016*0.022, наложение пружин, лигирование, зуб 2.1 подвязан к дуге металлической лигатурой для экструзии (рис. 7).
Рис. 7. Состояние после обнажения коронки ретенированного зуба 2.1.
Окклюзия зубных рядов: вид спереди (А), вид справа (В), вид слева (С)
Fig. 7. Condition after exposure of the crown of the retouched tooth 2.1. Occlusion of dentition: front view (A), right view (B), left view (C)
По истечении 10 месяцев ортодонтического лечения. St. localis: отмечается положительная динамика в экструзии зуба 2.1, зуб 1.3 II степени прорезывания, сохраняется дефицит места для зуба 2.1.
Проведено: фиксация брекета на зуб 2.2, смена дуги на NiTi 0,016*0,022, установлена пассивная пружина в области зуба 2.3 для сохранения места в зубном ряду, активная пружина в области зуба 2.1 для создания места, лигирование, зуб 2.1 подвязан к дуге металлической лигатурой (рис. 8).
Рис. 8. Динамика форсированного вытяжения ретенированного зуба 2.1. Окклюзия зубных рядов: вид спереди (А), вид справа (В), вид слева (С)
Fig. 8. Dynamics of forced extraction of a retreaded tooth 2.1. Occlusion of dentition: front view (A), right view (B), left view (C)
По истечении 16 месяцев начат III этап ортодонтического лечения. Окончательная коррекция зубов и верхнего зубного ряда.
St. localis: зуб 2.1 в зубном ряду, прорезывание зуба 2.3 I степени, соотношение моляров справа и слева по II классу, сагиттальная щель 2,5 мм, вертикальное перекрытие 2 мм.
Проведено: дуга NiTi 0,014, лигирование эластичными одиночными лигатурами (рис. 9).
Рис. 9. Этап окончательной коррекции зубов и верхнего зубного ряда. Окклюзия зубных рядов: вид спереди (А), справа (В), слева (С)
Fig. 9. Stage of final correction of teeth and upper dentition. Occlusion of dentition: front view (A), right view (B), left view (C)
По истечении 20 месяцев завершено активное ортодонтическое лечение, этап динамического наблюдения. Хирургическое обнажение коронки зуба 2.1 и форсированная экструзия зуба 2.1 успешно завершены, зуб 2.1 установлен в зубной ряд, достигнуто достаточное расширение верхней челюсти, соотношение зубных рядов в вертикальной плоскости благоприятное, наблюдается соотношение челюстей по II классу (рис. 10).
Рис. 10. Окклюзия зубных рядов после ортодонтического лечения:
вид спереди (А), справа (В), слева (С)
Fig. 10. Occlusion of dentition after orthodontic treatment: front view (A), right view (B), left view (C)
Выводы
1. При ранней потере верхних временных резцов, ротовом дыхании и сужении верхней челюсти показано использование аппарата с винтом по средней линии и искусственными зубами.
2. Для профилактики ретенции зубов необходимо своевременное скрининговое исследование ― анализ ортопантомограмм у детей с 6 лет (в периоде раннего сменного прикуса), что позволит диагностировать отклонения в развитии зубочелюстной системы и своевременно начать лечение.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
